Len Leshin, MD, FAAP : Down Sendromu için Prenatal Tarama,duygu yüklü bir konu. Bu makaleyi doktorları tarafından prenatal test istemiyle karşı karşıya kalan aileler için sunuyorum. Eğer fetüsünüzde down sendromu tanısı varsa veya risk yüksekse, lütfen bu durum hakkında daha fazla bilgi edinmek için biraz zaman harcayın.
Giriş
Son 20 yıldır, gelişen teknoloji, down sendromunun da içinde bulunduğu fetal anomalilerin tespit yöntemlerini geliştirdi. Down sendromunu amniyosentez veya koryon villus biyopsisi ile fetal doku örnekleri alarak teşhis etme gibi yollar olsa da, her hamilelikte bu şekilde incelenmesi uygun olmayabilir. Bu yöntemler, sağlık hizmetlerinin maliyetini büyük ölçüde artırmasının yanında fetüs için küçük bir miktarda risk de teşkil ediyor. Yani tarama testleri “yüksek risk” teşkil eden gebelikleri tespit edebilmeyi denemek için geliştirilmiştir. Bu gebelikler daha sonra ileri tanısal testler için adaydır.
Tarama testi ve tanı testi arasındaki fark nedir? Tanısal testlerde pozitif sonuç, hastanın çok büyük olasılıkla bu hastalığı taşıdığı veya risk gurubunda olduğu anlamına gelir. Tarama testlerinde ise amaç hastalık veya duruma sahip olma riskini tahmin etmektir. Tanısal testler daha pahalı olup detaylı bir işlem gerektirirken; tarama testleri ucuz ve uygulaması kolaydır.Ancak; tarama testlerinin yanlış çıkma ihtimalleri daha yüksek: “hatalı-pozitif” ya da “görünür-pozitif” (test gerçekte hasta olmayan kişinin hastalık belirtileri taşıdığını gösterir) ve “hatalı-negatif” (hasta belirtileri taşır fakat test taşımadığını gösterir).
Alfafetoprotein (AFP) Taraması
“üçlü test” olarak bilinen test; anne kanında alfa-fetoprotein (AFP), nonkonjuge estriol (E3), ve human koryonik gonodotropin (HCG) hormonu ölçümünün yapıldığı belirteçlerin oluşturduğu standart bir testtir. Bazen İnhibin-A düzeyinin de formüle katılmasıyla “dörtlü tarama testi” değerlendirmesi yapılır. Bu testler bağımsız ölçümlerdir ve annenin yaşıyla birlikte alındıklarında( aşağıda ele alınmıştır), down sendromlu bir bebek sahibi olma riski hesaplanabilir. Son on beş yıldır, bu testler 15. Ve 18. gebelik haftaları arasında uygulanılıyordu. Son zamanlarda PAPP-A (gebeliğe özgü plazma proteini A) adında daha erken kullanılabilen bir belirteç bulunmuştur.
.Alfafetoprotein, rahimin yolk kesesi denen kısmında ve fetus karaciğerinde üretilir ve bir miktar AFP anne kanına karışır. Down sendromunda, anne kanındaki AFP düşer , bu durum muhtemelen yolk kesesi ve fetusun normalden küçük olmasından kaynaklanır.
.Estriol (östriol-östrojen) , plasenta(eş) tarafından fetus karaciğerinde ve böbreküstü bezinde üretilen maddeleri kullanarak üretilen bir hormondur. Estriol , Down sendromlu gebelikte azalır. Bu test, laboratuara bağlı olarak, bütün taramalarda eklenmiş olmayabilir.
.Human koryonik gonodotropin hormonu plasenta tarafından üretilir ve gebelik (tespit) testlerinde kullanılır. Hormonun belli küçük bir kısmı olan beta alt birimi, Down sendromlu gebeliklerde yükselir.
.İnhibin-A yumurtalık tarafından salgılanan bir proteindir ve hipofiz bezi tarafından FSH hormonunun üretimini engellemek için tasarlanmıştır.Down sendromlu fetusa sahip annelerin kanında İnhibin A seviyesi yükselir.
.Gebeliğe özgü plazma proteini anlamına gelen PAPP-A, yeni döllenmiş yumurtanın örtüsü tarafından üretilir. İlk trimesterde(ilk üç ay), Down sendromlu gebeliklerde bu protein düşük seviyelerde görülür.
Tarama testindeki çok önemli bir husus fetus yaşıdır (gebelik yaşı). Farklı bileşenlerin doğru analizleri gebelik yaşının net olarak bilinmesine bağlıdır. Bunu tespit etmenin en iyi yolu ise ultrasondur.
Kan testleri sonuçları belirlendikten sonra, test laboratuarı “normal” kan testlerine dayalı bir risk faktörü hesaplanır. Normal olanların ortalamasına “popülasyon medyanı(ortalaması)” denir. Test sonuçları doktorlara “Ortalamanın Katları (MoM)” olarak rapor edilir. Dolayısıyla “ortalama” değer 1.0 MoM olarak adlandırılır. Down sendromlu gebeliklerde daha düşük seviyelerde AFP ve estriol oluyor, dolayısıyla seviyeleri ortalamanın altında oluyor, ve dolayısıyla 1.0 MoM dan düşük oluyor. Aynı şekilde, down sendromlu bir gebelikte HCG, 1.0 MoM dan yüksek oluyor. Serum taramasında ise laboratuar tüm sonuçları ya bu şekilde ya da bir bilgisayar programı ile hesaplanmış toplam risk faktörü ile raporlar.
Risk Hesaplaması
1980’ lerde ve 90’ larda, prenatal test sonuçları ailelere, risk sonucunun 250 de 1’de rastgele bir limit noktasının altında veya üstünde oluşuna göre “yüksek risk” ve “düşük risk” olarak açıklanırdı(Ben limiti 200 de 1 kadar düşük, 270’de 1 kadar yüksek gördüm). Bir amniyosentez prosedüründeki komplikasyonların riskine göre bu limit değerler seçiliyor. Eğer annenin down sendromlu çocuk dünyaya getirme riski 250’de 1’den düşükse, amniyosentezin riski daha yüksek oluyor ve anne “düşük riskte” olarak adlandırılıyor. Aynı şekilde, eğer annenin sonuçları 250’de 1’den daha yüksek risk gösteriyorsa , gebelik “yüksek riskte” olarak adlandırılıyor.
Ancak son zamanlarda,Kadın Hastalıkları ve Jinekologlar Amerikan Koleji (ACOG) ,”yüksek risk” ve “düşük risk” terimlerini kullanmamayı bunun yerine ailelere gerçek sayısal risk değerlerinin sunulmasını savunuyor.
Annenin Yaşının Etkileri
Laboratuvar sonuçlarından fetal yaşına göre son hesaplanan risk, önceden annenin yaşına göre istatistiksel olarak hesaplanan riski değiştirmede kullanılıyor. Annenin yaşının ileri olmasının , down sendromlu bir bebek sahibi olma riskini artırdığını zaten biliyoruz. (Risk değerleri tablosunu görmek için buraya tıklayınız.)
Örneğin: diyelim ki test sonuçları bir gebelikte Down sendromu ile alakalı olmayan normal bir aralıkta geldi(bu tüm bileşenler için 1.0 MoM olmalı). Bu sonuç bir kadının down sendromlu bir çocuk dünyaya getirmesi riskini dört kat azaltır.(Bu dört kat oranı klinik çalışmalara dayanır ve standarttır.) Eğer kadın 25 yaşındaysa , bu onun riskini 1100’de 1’den 4400’de 1’e azaltır. Eğer kadın 35 yaşındaysa , bu onun riskini 250’de 1’den 100’de 1’e düşürür. Eğer kadın 45 yaşında ise, bu onun riskini 20’de 1’den 80’de 1’e düşürür.
Şimdi de down sendromlu çocuk gebeliği ile alakalı seviyelerde çıkmış test sonuçları örneklerini ele alalım. Bu riski dört kat artırır(yine bu da standart bir orandır). Dolayısıyla 25 yaşındaki bir kadının taraması 1100’de 1’den 275’te 1’e gider. 36 yaşındaki bir kadının 250’de 1’den 62’de 1’e gider. 45 yaşındaki bir kadının 20’de 1’den, 5’te 1’e gider.
Dolayısıyla, annenin yaşı hala kan tarama testi sonuçlarını değerlendirirken en önemli etken.
Ayrıca testler hazırlanırken, serum dörtlü tarama testinde % 5 ile 8 arasında hatalı-pozitif oranı (Bunun ne anlama geldiğini görmek için yukarıya bakınız) ve %35 ile 40 arasında hatalı-negatif oranı olduğunu, bu yüzden de Down sendromlu fetuslerin sadece % 80’ini tespit edeceğini unutmayın.
Kim ve Ne Zaman?
Kadınların 35 yaşında down sendromlu bebek dünyaya getirme riski 250’de 1!in üstüne çıktığı için, 35 yaş ve üstü anneler için Down sendromu taraması istemek standart bir sağlık hizmeti haline geldi. 2007’lerin başında, Kadın Hastalıkları ve Jinekologlar Amerikan Koleji bütün kadınların yaşına bakılmaksızın tarama imkanı sunulması savunuldu.
Son iki yıldır, tarama 15. Ve 20. Gebelik haftaları arasında yapılıyordu fakat 16. Ve 18. haftalar arasında daha doğru sonuçlar alınıyordu. Ancak son 6 yıldır yapılan araştırmalar, tarama testi sonuçları pozitif çıktığında ailelerin seçim yapmak için zamanı olması için ilk trimesterde tarama yapabilmenin yolunu bulmaya odaklandı.İlk trimester taramalarında şimdi annenin yaşı, serum dörtlü tarama, PAPP-A serum tarama ve bebek ense kalınlığı ultrason ölçümleri bileşimi kullanılıyor. Doğru kullanıldığı zaman, ilk trimester taramalarında Down sendromlu durumların yaklaşık %95’inde doğru tespit yapılırken, %5’lik bir hata payı olmuştur.
Ultrason Taraması
Ultrasonun temel faydası (ayrıca sonografi denir) fetusun gebelik haftasını belirlemesidir(bu şekilde annenin son adet döngüsünden daha doğru oluyor). Ultrasonun diğer bir faydası ise ince bağırsakta tıkanma ve kalp kusurları gibi ciddi tıbbi sorunlar tespit edilebiliyor. Bu kusurları olabildiğince erken fark etmek doğumdan sonra çocuğun tedavisine fayda sağlayacaktır.
1990’ların ortasındaki çalışmalar, ense kalınlığı adı verilen fetus boynundaki sıvı miktarı ve Down sendromu arasında kuvvetli bir ilişki olduğunu gösterdi. Ense bölgesi ölçümlerindeki erken girişimler,çeşitli ölçme teknikleriyle sınırlı kalmıştır. Son zamanlarda birinci trimester taramasının bir parçası olan bu ultrason ölçümlerini faydalı hale getiren, özel çalışma ve sertifikalar ile ense kalınlığı ölçümü ile ilgili standart kurallar getirilmiştir. Artık Down sendromlu bebek dünyaya getirme riskini hesaplamada yardımcı bu ölçümlerle ilgili bilgisayar programları var. Fakat, her anne adayı ense kalınlığı ölçmede sertifika sahibi bir ultrason teknisyeni bulamayabilir, dolayısıyla bu anne adayının risk faktörleri bu ölçümler olmadan hesaplanır.
Ultrason muayenesi sırasında bulunabilen, Down sendromuyla önemli ilişkisi olan diğer bazı bulgular da olabilir. Bu bulgular normal fetuslarda da görülebiliyor fakat bazı doğum uzmanları bu bulguların varlıklarının Down sendromlu ya da diğer kromozom anomalili fetus riskini yükselttiğine inanıyor. Bu bulgular ekojenik barsak(barsakların normalden daha parlak görünmesi), ekojenik intrakardiyak fokus(kalp içinde parlak bölge), böbrek dilatasyonundan(piyelektazinin)(böbrekte genişleme) oluşur. Ancak bu bulguların Down sendromu ile alakalı olduğu konusu hala tartışmalıdır ve ebeveynler bu bulguların normal fetusların küçük bir yüzdesinde de bulunabileceğini unutmamalıdır. 2001’lerin başında, bu konu üzerine yapılan tüm önceki çalışmaları inceleyen bir çalışma yayınlandı( Smith-Bindman,2001). Yazarlar “bu belirteçlerin etkilenmemiş fetus ve Down sendromlu fetus arasındaki ayrımı iyi ayırt edemediği” sonucuna vardı.Şu an araştırma altında olan daha önemli belirleyici fetal burun ölçümüdür; Down sendromlu fetusların kromozom anomalisi olmayan fetuslara göre daha küçük burna sahip oldukları görülüyor. Fakat, halen burun kemiği ölçümüne dair standart bir teknik yok ve bu durum şu anda sadece araştırma halinde kabul edilir.
Unutulmaması önemlidir ki ultrason bulguları ve diğer değişkenlerin tümü dahil,sadece tahmindir ve teşhiş değildir. Doğru tanı için, fetusun kromozomlarının incelenmesi gerekir.
Amniyosentez
Bu işlem, rahim içindeki sıvıdan amniyotik sıvı toplamak için kullanılır. Bu işlem bir doktor muayenehanesi ya da hastanede “ayakta tedavi” şeklinde gerçekleştirilir. Ultrason yardımıyla, annenin karın duvarından rahim içine bir iğne yerleştirilir. Yaklaşık 1 ons(yaklaşık 20 ml) kadar sıvı test için alınır. Bu sıvı fetal hücreler taşır ve kromozom testlerinde incelenir. Fetusun Down sendromlu olup olmadığını belirlemek yaklaşık 2 hafta alır.
Amniyosentez genellikle 14. ve 18. gebelik haftaları arasında uygulanır; bazı doktorlar ise 13. hafta kadar erken de uygulayabiliyor. Daha sonra anneye kramp, kanama, enfeksiyon ve amniyotik sıvının sızması gibi yan etkileri olabiliyor.Düşük yapma riskini artırabiliyor: normal bir gebelikte düşük riski %2-3 iken, amniyosentez bu riski %1/2 ile 1 oranında artırıyor.Amniyosentez,komplikasyon ve düşük riskini yükselttiği için 14. haftadan önce önerilmez.
Hangi anneler amniyosentez yaptırmalı?Günümüzde profesyonel doğum uzmanları Down sendromlu bebek dünyaya getirme riski 250’de 1 ve daha fazla olan kadınlara amniyosentez öneriyor.Bu riski tarama zamanında mı yoksa doğum zamanında tahmin edilen bir risk olduğunda kullanma konusu üzerinde tartışmalar var.( Birçok Down sendromlu fetus tarama esnasında ya da daha sonra düştüğü için tarama yapmak riski artırıyor.Risk tablosunda görebilirsiniz.)
Koryon Villus Biyopsisi (CVS)
Bu işlemde, amniyotik sıvı almak yerine ,genç plasentadan(koryon tabaka olarak da adlandırılır) küçük bir doku örneği alınır.Bu hücreler down sendromu testi için fetal kromozomlar içerir. Bu hücreler amniyosentezdeki yöntemle de alınabilir, diğer bir yöntem ise vajina yoluyla rahim içine bir tüp yerleştirmektir. Hangi yöntemin uygulanacağı annenin anatomisine bağlıdır.
CVS genellikle gebeliğin 10. ve 12. haftaları arasında uygulanır. CVS den sonra düşük riski amniyosentezdekine oranla biraz daha yüksektir,normal düşük riskini %3 ile 5 oranında artırır. Çalışmalar CVS daha tecrübeli doktorlar tarafından yapıldığında, düşük oranının daha azaldığını göstermiştir. CVS erken uygulandığında, bazı bebeklerde kısa veya eksik el ve ayak parmakları görülmüştür. Fakat, bu durumlar CVS gebeliğin 10. haftasından önce uygulandığında yaşanmıştır.
Hangi anneler CVS yaptırmalı? Amniyosentezle aynı yorumlar CVS için de geçerli. Cvs mi amniyosentez mi uygulanacağı kararı bireyseldir, ve anne ile hekiminin birlikte iyice değerlendirmesi gerekir.
Down sendromu durumları hakkında daha fazla bilgi edinmek mi istiyorsunuz? Trizomi 21 hakkındaki makalemi inceleyebilirsiniz.
Yararlanılan Kaynaklar
Chard T & Macintosh MCM. Screening for Down’s syndrome. J. Perinat. Med. 23:421-436, 1995.
Saller DN & Canick, JA. Maternal serum screening for fetal Down syndrome: clinical aspects. Clin.
Obstet. Gynecol. 39(4):783-792, 1996.
Benacerraf BR. The second-trimester fetus with Down syndrome: detection using sonographic
features. Ultrasound Obstet. Gynecol. 7:147-155, 1996.
Haddow JE et al. Screening of maternal serum for fetal Down’s syndrome in the first trimester. NEJM
338(14):955-961, 1998.
Powell KJ & Grudzinskas JG. Screening for Down syndrome in the first trimester. Reprod. Fertil. Dev.
7:1413-1417, 1995.
Rotmensch S et al. Prenatal sonograph findings in 187 fetuses with Down syndrome. Prenat. Diagn.,
17(11):1001-1009, 1997.
Smith-Bindman et al. Second-trimester ultrasound to detect fetuses with Down syndrome. JAMA
285(8):1044-1055, 2001.
Stewart Tl & Malone FD. First trimester screening for aneuploidy: nuchal translucency sonography.
Semin Perinatol 23(5):36-381, 1999.
Filly RA. Obstetrical sonography: The best way to terrify a pregnant woman. J Ultrasound Med 19:1-5,
2000.
ACOG Practice Bulletin. Prenatal diagnosis of fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 97(5
Pt 1):suppl 1-12, May 2001.
ACOG Practice Bulletin. Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol. 109(1), Jan
2007
Makalenin orjinali için http://www.ds-health.com/prenatal.htm
Çeviri için Atiye Bozok’a teşekkür ederiz.