Çocuklarda Göz Problemleri

Çocuklarda Göz Problemleri

 
Down Sendromlu çocuklarda görülebilecek göz problemleri her grup çocukta sıklıkla görülebilecek problemlerle aynıdır, sadece daha sık görülürler ve bazen daha ciddi derecede olabilirler. Gezici sağlık ekipleri ve genel pratisyenler çocuklar için göz muayeneleri ayarlayacaklardır, bu Down Sendromlu çocuklarda çok daha önemlidir. Down Sendromlu çocukların tedavileri diğer çocuklardan çok az farklılık gösterir. Öğrenme güçlüklerinden ötürü Down Sendromlu çocuklar bazen daha küçük çocuklara göre tasarlanmış testlere ihtiyaç duyarlar. Resimleri adlandırmak yerine göstererek bulmak onlar için daha kolay olabilir. Kalbinde problem olan çocuklar göz ameliyatına gereksinim duyduklarında genelde bir problem olmaz ancak yine de bir kardiyologa danışılmalıdır.

 
Sık Görülen Göz problemleri
Şaşılık
Down Sendromlu çocukların yaklaşık % 20 sinde şaşılık vardır. Şaşılık gözlerin birbirinden farklı yönlere doğru baktığı durumdur. Şaşılıklar özellikle ilk ortaya çıktıkları dönemde intermitan yani zaman zaman görülebilirler, veya sabit yani her zaman görülebilir olabilirler. Bazı vakalarda çocuğun iki gözünde kayma bazen sağ göz bazen de sol göz arasında değişkenlik gösterir, bir diğer grup çocukta kayma hep tek bir gözdedir. Bir göz kaydığında yani diğer göz ile aynı bakış hizasından ayrıldığında beyin birbirinden ayrı iki farklı imajı algılar ve diplopi yani çift görme olmaması için kayan gözden gelen imaj suprese edilir, baskılanır yani göz ardı edilir. Sabit kayması olan gözde görme düşme eğilimindedir. Birçok çocukta kayma yakın veya uzak görme bozuklukları olduğundan ötürüdür. Ve sonuç olarak gözlük ile düzeltmeye gereksinim duyarlar. Konverjan şaşılığı yani bir gözün buruna doğru kaydığı tip kayması olan birçok çocuk da hipermetrop mevcuttur. Ve bu kırma kusuru gözlük ile düzeltilirse, kayma daha az farkedilir bir hal alır veya hatta çocuk gözlük takar durumda iken tamamen ortadan kaybolabilir. Çocukta şaşılık veya herhangibir göz probleminden şüphe duyulduğunda, teşhis ve tedaviyi yapabilecek uzman doktora başvurmak büyük önem taşır.

Down Sendromlu çocuklarda şaşılığın tespiti göz yapılarındaki farklılık nedeni ile diğer çocuklara göre biraz daha zordur. Bu nedenle Down Sendromlu her çocuğun rutin taramalardan geçmesi önerilmektedir.
Göz kaymalarının (Şaşılığın) Tedavisi
Öncelikle çocukta ayrıntılı göz muayenesi yapılmalı ve gözlük ihtiyacının bulunup bulunmadığı belirlenmelidir. Bu çocuklarda genellikle damlalı muayene yapılarak tespit edilebilmektedir. Bu damlalar gözün pupil denilen kısmını genişletir ve gözlük muayanesini ve gözün arka kısmının muayenesini bir ışık vasıtası ile çocuktan az miktarda uyum göstermesi beklenerek olanaklı kılar. Farklı kliniklerde farklı damlalar kullanılmaktadır. Bazen atropin denilen bir madde de içerebilirler. Geçmişte Down Sendromlu bireylerde atropinin yan etkileri olabileceğine dair endişeler vardı. Aslında atropinin Down Sendromlulara özel herhangi bir tehlike arz ettiğine dair bir kanıt bulunmamaktadır. Öte yandan Atropin hem Down Sendromlu hem de diğer çocuklarda bazı yan etkilere sebep olabilmektedir. Bunlar konusunda doktorunuzdan bilgi almanız ve bu yan etkilere karşı uyanık olmanız tavsiye edilmektedir.

Atropinin bir diğer özelliği uzun etkili olmasından dolayı, pupil uzun süre genişlemiş olarak kalabilir ve bu da çocuğun 1 haftaya kadar ışıktan rahatsız olmasına ve yakın görme problemi yaşamasına neden olabilir.
Tedavinin ikinci adımı çocuğun her iki gözde eşit görmeye sahip olup olmadığının kesin tespit edilmesidir. Bir gözde daha düşük görme tespit edilirse (göz tembelliği-ambliyopi) kapama tedavisi önerilebilir. Bu tedavide iyi gören göz her gün bir süre kapatılır ve çocuğun az gören diğer gözü, ki bu genellikle kayma olan gözdür, bilgisayar oyunları, yazı yazma, resim yapma gibi yakın mesafe işleri yaparak kullanması sağlanır. Doktor her iki gözde eşit görme sağlamayı amaçlar.
Son olarak eğer çocukta gözlük takar halde aşikar, az gören göz ve kayma mevcut ise, bunu düzeltmek için cerrahi gerekebilir. Cerrahide gözü saran küçük kasların göz küresine yapışma yerleri değiştirilerek gözün düz bakar pozisyona gelmesi sağlanır.

Hipermetropi
Down Sendromlu okul öncesi yaştaki çocukların yaklaşık % 40’ ı hipermetroptur. Bu durum konverjan şaşılık ile beraber görülebilir. Bu çocuklara gözlerini odaklamak için ek efor sarfetmek zorunda kalırlar ve bu özellikle yakın bakışta daha büyük problem yaratır. Eğer bir göz diğerine göre ciddi derecede farklı hipermetropiye sahipse, görme bu gözde ciddi oranda düşük olabilir. Bu durumun erken tespit edilmesi belli bir yaştan sonra tedavilere cevap vermeyen göz tembelliğinin önlenmesi açısından çok çok önemlidir.

Myopi
Down Sendromlu okul öncesi yaştaki çocukların yaklaşık % 14’ ü miyoptur ve bu durum ergenliğe yaklaştıkça daha sık görülmeye başlar. Bu çocuklar yakını sıklıkla iyi görürler ancak uzakta sıkıntı çekerler.

Astigmatizma
Down Sendromlu okul öncesi yaştaki çocukların yaklaşık % 30’ unda astigmat mevcuttur. Bu görüntünün bir yönde diğerine göre daha çarpık-deforme olmuş olduğu anlamına gelmektedir. Çünkü görüntü o yönde diğerine göre daha az odaklanabilmektedir. Astigmatlar hem uzak hem de yakını görmede sıkıntı yaşarlar.

Odaklama problemi (Zayıf akomodasyon)
Down Sendrom’ lu bireylerin çoğu yakın işi yaparken odaklama zorluğu çekerler. Bu miyop, hipermetrop olanlar veya emetrop yani gözlük ihtiyacı olmayanlar için de geçerlidir. Dahası, bu odaklama problemi birey gözlüklerini kullanır haldeyken bile vardır. Son zamanlardaki çalışmalar bu problemi yaşayan çocukların en azından okulda bifokal gözlük kullanarak fayda görebildikleri yönündedir. Bazı Down Sendromlu çocuklar her daim bifokal gözlük takmayı tercih ederler.

Nistagmus
Down Sendromlu çocukların %10’ unda nistagmus vardır. Nistagmus gözlerin küçük frekanslı istemsiz, sıçrayıcı hareketler yaptığı duruma verilen isimdir. Sıklıkla bu hareketler yana bakışta daha kolay farkedilir. Bazı bakış pozisyonlarında bu istemsiz hareketler belirgin derecede azalır. Bu durumlarda çocuk kompansatuar bir baş pozisyonu geliştirir yani başını hep bu pozisyonda tutmaya çalışır ki bu pozisyon gözlerin bu ‘boş’ pozisyonda kalması sağlanabilsin. Durum bu olduğunda çocuğun kafasını bu baş poziyonunda tutması engellenmemelidir, nitekim bu pozisyon görmenin en iyi olduğu pozisyondur. Okulda çocuğun oturduğu sıra bu ‘boş’ pozisyondan en iyi şekilde faydalanması sağlanacak şekilde ayarlanmalıdır. Görme genellikle yakında uzağa göre daha iyidir. Nistagmusu olan çocuklar görmeleri bu mesafelerde çok daha iyi olduğundan kitapları çok yakından tutmayı tercih ederler, yine böyle yapmaları
engellenmemelidir. Nistagmusu olan her çocuk Görme engelliler merkezleri tarafından destek almalıdırlar.

Göz enfeksiyonları
Göz yaşı yolları tıkanıklığı
Göz enfeksiyonları ve göz yaşı yolları tıkanıklığı Down Sendromlu bireylerde daha sık görülür. Normalde gözleri nemli ve sağlıklı tutabilmek için sürekli üretilip salgılanan gözyaşı, nazolakrimal kanal denilen bir kanaldan akar, bu kanal gözlerin burun komşuluğundaki köşeleri ile burun arasında uzanır. Down Sendromlu bireylerde bu tüp oldukça dardır ve kolaylıkla tıkanır. Bu gözlerde sulanma ve enfeksiyona yatkınlığa neden olur. Enfeksiyonlar damlalar ve merhemler şeklinde uygulanan antibiyotikler ile tedavi edilirler. Ancak eğer gözlerde sadece hafif bir yapışıklık var ve akıntı sarı ya da yeşil değil ise, gözlere sabah akşam kaynatılmış ve sonra soğutulmuş su uygulamak yeterli olabilir. Çocuklar büyüdükçe yüzün büyümesi ve kanalın genişlemesi ile bu problemden kurtulabilirler. Eğer enfeksiyonlar sürekli olursa, gözyaşı kanallarını probe etmek gerekebilir. Küçük bir girişimsel işlem olsa da küçük çocuklarda genelde genel anestezi altında yapılır.
Blefarit
Down Sendromlu çocukların ciltleri sıklıkla daha kuru olduğundan blefarit de buna eşlik eder. Bu durum göz kapaklarını etkiler, kirpiklerin çevresindeki deri iltihaplı ve pul pul olur. Sıklıkla hafif seyreder ve kaynamış ve sonra ılıtılmış su ile göz kapaklarının temizlenmesi ile kolaylıkla tedavi edilir. Suya bir çay kaşığı kadar sodyum bikarbonat eklenebilir. Daha ağır seyreden vakalarda göz kapaklarının temizlenmesi için bebe şampuanı kullanılabilir. Sık kapak temizliği iritasyonu azaltır ve antibiyotiklerle tedavi gerektirecek enfeksiyona meyili engeller.

Diğer göz problemleri
Katarakt
Katarakt göz merceğinin tamamının ya da bir kısmının saydamlığını yitirdiği durumdur. Kataraktlar doğumda var olabilirler ya da sonradan gelişebilirler. Hastanede yenidoğanın rutin muayenesinde ya da sonrasında tespit edilebilirler. Etkilenen göz merceği kısmı küçük ise ve tam olarak görme aksı üzerinde değil ise, görme etkilenen kısım çevresindeki saydam mercek kısmından gerçekleşebilir. Bu tip bir katarakt ciddi bir problem teşkil etmez ve Down Sendromlu bireylerde sağlıklı bireylere kıyasla nispeten sık görülür. Göz merceğinin merkezini kaplayan daha yoğun bir opasite görmeyi ciddi derecede etkiler. Down Sendromlu çocukların ancak % 1’ inden azında bu tip yoğun katarakta rastlanır. Merceğin genel anestezi altında ameliyat ile çıkarılması ile tedavi edilir. Sonrasında göz odaklama yeteneğini kaybeder, daha ileriki yaşlarda ameliyat sırasında yeni mercek yerleştirilmesi düşünülebilir. Çocuklarda sıklıkla bu yeni mercek yerleştirilmesi göz erişkin boyutuna ulaştığında ikinci bir ameliyat ile yapılır. Bu işlem yapılmadan önce odaklanmanın sağlanması için ya kalın camlı gözlükler kullanılmalı ya da kontakt lens ile düzeltme denenmelidir. Down Sendromlu bireylerde kontakt lensler kolaylıkla kullanılabilir.

Keratokonus
Gözün saydam tabakası olan korneaya ait bir problem olan keratokonus Down Sendrom’ lu larda daha sık görülür. Kornea normal şeklini kaybederek konik bir şekil alır. Erken safhalarda bireyde miyopi ve eşlik eden ciddi astigmatizma gelişir ve neticesinde görme ciddi anlamda bozulur. Birçok vaka bu aşamadan sonra ilerlemez. Bir kısmında ise ilerleyip korneanın merkezinde skar dokusu gelişir. Bu grubun içerisinde az sayıda vakada kornea merkezi ciddi miktarda incelir ve kornea nakli gerekir. Bu da genel anestezi altında gerçekleştirilir. Kornea nakli sonrası göz tam olarak iyileşene kadar dış etmenlere çok duyarlıdır. Bu da Down Sendromlularda problem teşkil edebilir çünkü hastanın bu aşamada göze dokunmaması gerekmektedir.
Keratokonus çcouklarda nadiren tespit edilir, ergenlikte ilerlemeye başlar ve erişkinlerin %10-15’ ini etkiler ki çoğunda etkileri çok ciddi değildir. Kontakt lensler ile tedavi edilir ve erken aşamalarda tespit edildiğinde uygulanan yeni tedavi yöntemleri geliştirilmektedir. Bu nedenle Down Sendromlularda düzenli göz muayeneleri ergenlik ve sonrası çok büyük önem taşımaktadır.
Infantil Glokom
Çok nadir görülen bu durum Down Sendromlu bebeklerde biraz daha sık görülür. Gözler tipik olarak normalden büyük görünürler. Bebek huzursuzdur ve özellikle parlak ışıktan rahatsız olur ve gözler sulanma vardır. Acil olarak bir göz hekimine başvurulması gerekir.
Göz Muayenesi Planı için Öneriler
Sevindirici olarak daha ciddi göz problemleri çok daha nadir görülmektedir. Ancak daha bilindik göz problemleri nispeten daha sıktır ve tedavi ile özellikle taramalar ile erken tespit edildiklerinde düzeltilebilirler. Bu nedenle düzenli göz muayeneleri Down Sendromlu bireyler için elzemdir.
Her bebekteki gibi katarakt için doğumdaki ve 6. haftalık muayenede uyanık olunmalıdır. 6. haftadan 18. aya kadar çocuk bir çocuk doktorunun gözetimi altındadır ve bu dönemde çocuk doktoru görme davranış biçimini ve gözlerin görünümünü değerlendirecektir. Herhangibir şüphe varlığında bir göz hekimine yönlendirme yapılmalıdır.
Down Sendromlu her çocuk 18-24 aylar arasında resmi bir oküler- görme değerlendirmesinden geçmelidir. Bu muayeneler ve değerlendirmeler sonrasında her iki yılda bir ömür boyunca devam etmelidir.

Görme keskinliği, Refraksiyon ve tam oftalmolojik muayene
5 yaşından itibaren göz muayeneleri her iki yılda bir yapılmalıdır

Soru : Down Sendromlu bir çocuk ilk göz muayenesini ne zaman yaptırmalıdır ve bu muayene ne kadar sıklıkla tekrarlanmalıdır?
Cevap: Eğer çocukta gözde kayma farkediliyorsa hemen bir göz muayenesinden geçmelidir. Down Sendromlu olup herhangibir farkedilir problemi olmayan çocuklarda göz taraması 18 aylık ile 2 yaş arasında ve 4 yaşında okula başlamadan tekrarı önerilmektedir. Çocuklar gözlük muayenesinden geçmelidirler. Okul yıllarında ise her iki yılda bir muayene önerilmektedir. Herhangibir problem tespit edilirse daha sık muayeneler gerekebilir ve bunlar genellikle yılda bir ya da iki kez olur. Bu öneri çocuğun düzenli gelişimsel muayenelerinin bir çocuk doktoru tarafından yapıldığını ve çocuk doktorunun bir problem tespit ederse göz doktoruna yönlendireceği varsıyımını da dikkate almaktadır.
Soru : Farklı yaşlarda görme muayenesi nasıl yapılmaktadır?
Cevap : Bebekler bir ışığı ya da oyuncağı bakışları ile yakalayıp takip edebilirler. Renkli değişik şeylere bakmayı tercih ederler. Düz gri ve çizgili bir görüntü veya düz gri ve bir objenin taslağı kullanılarak birçok farklı test geliştirilmiştir. Testi yapan bebeğin nereye bakmayı tercih ettiğini gözlemler. Test kartları artarak daha küçük hal alan çizgiler veya obje taslaklarından oluşur ve bebek gösterilen görüntüler arasında bakış tercihi yapmayana kadar test devam ettirilir. Bu gelinen nokta not edilir ve yaşa uygun standart görme dereceleri ile karşılaştırılır.
Okul öncesi çocuklarda görme muayenesi belli bir mesafeden siyah beyaz resimler gösterilip bunları tespit etmeleri istenerek yapılır. Down Sendromlu bazı çocuklar bu resimlerin adlarını söylemektense göstererek bilmeyi tercih ederler. 3-4 yaş arası bir çok Down Sendromlu çocukta görme muayenesi harfleri birbiri ile eşleştirmesi istenerek yapılabilir. Testi yapan farklı boyutlarda harfleri belli bir mesafeden çocuğa gösterir ve harfi veya sembolü kendi tuttuğu kartta göstermesi istenir. Hangi test kullanılıyor ise, her göz ayrı ayrı bir diğeri kapatılmak sureti ile test edilir.
Soru : Küçük bir çocukta hangi gözlüğün verilmesi gerektiğine nasıl karar verilir?
Cevap : Küçük çocuklar gözlerine damlalar damlatıldıktan sonra muayene edilirler. Damlalar gözün odaklama gücünü ortadan kaldırmayı sağlarlar. Test eden kişi fener benzeri bir alet olan retinoskop denilen alet yardımı ile göze ışık tutarak ve gözden geri yansıyan ışığın özelliklerini izler. Kabaca geri yansıyan ışığı odaklayan güçteki mercek ihtiyac duyulan gözlük camı merceğinin ölçüsünü verir. Birçok küçük çocuk ışığa bakarken kısa sürede sorun çıkarmaz.
Soru : Çocuğumun yakına uyum yeteneğinin normal ve iyi olduğu nasıl anlaşılabilir?
Cevap : Akomodasyon yani yakında odaklama (uyum yeteneği) aynı şekilde retinoskop yardımı ile test edilir. Bu durumda çocuğun yakında resimlere belli bir mesafeden bakması sağlanır, bu test için damlalara gerek yoktur, gözün doğal halinde kalması ve uyum yapabilmesi gereklidir.
Soru : Eğer çocuğumun gözlük ihtiyacı varsa, gözlüğü takması konusunda zorluk çeker miyim? Gözlüklerine alışabilmesi için neler yapmam gerekir?
Cevap : İlk başta zor olabilir. Herşeyden önce gözlüğün rahat bir biçimde oturması çok önemlidir. Çünkü çocuk eğer yüzünü ya da kulak arkasını rahatsız ediyorsa gözlüğü çıkarmak isteyecektir. Gözlükleri takması sağlanır sağlanmaz kitaplara bakmak ya da oyun oynamak gibi sevdiği bir aktiviteyi yapması teşvik edici olabilir. Televizyon ve video izlemek de eğer gözlükleri çıkarmadan yapıyorsa faydalı olabilir. Çocuk sevdiği aktiviteler ile gözlükleri özdeşleştirir, iyice konsantre olursa gözlüklerin takılı olduğunu unutacaktır.
Eğer ebeveynlerden biri düzenli gözlük takıyorsa bu da yardımcı olabilir. Anaokul öğretmenlerinin tutumları da yardımcı olabilir. Bir aktivitenin sonunda çocuk gözlüklerini çıkarıyor ise ilk başta bunu yapmasına engel olmayın. Herşeyden önemlisi bunu bir kavga haline getirmeyin, çünkü çocuk kısa zamanda gözlükleri çıkardığı zaman ebeveynleri ya da
öğretmenleri nasıl kızdırıp üzdüğünü farkedecek ve bunu tekrarlayacaktır. Gözlüklere alıştıktan sonra daha net gördüklerini de farkedelerse gözlüklerinden hiç vazgeçmeyeceklerdir.

Kaynaklar
Down’s Syndrome Vision Research Unit, Cardiff University
http://www.cardiff.ac.uk/optom/research/researchunits/downssyndrome/

Orijinal metin:

http://www.downs-syndrome.org.uk/images/stories/DSA-documents/Publications/health/Medicalseries2013/7_Eye_Problems_in_Children.pdf

Çeviri için Op. Dr. Senem Salar Gömceli ye çok teşekkür ederiz