Çocuklarda Gastrointestinal (Sindirim Sistemi) Problemler

Çocuklarda Gastrointestinal (Sindirim Sistemi) Problemler
Giriş
Gastrointestinal sistem vücudun besini alıp, faydalı kısımlarını kullanabilmek için işleme tabi tuttuğu ve katı atığını dışarı boşalttığı sisteme verilen addır. Ağız, yemek borusu (özefagus), mide, ince bağırsak (duedonum, jejenum ve ileum), kalın bağırsak (kolon ve rektum) ve anüsten oluşur (Şekile bakınız).
Karaciğer ve pancreas gastrointestinal sisteme bağlanırlar ve enzimler üreterek besinlerin sindirilmesine yardımcı olurlar. Gastrointestinal sistem ile ilgili problemler ya yapısal anormalliklerden örneğin organların gelişimsel problemleri ya da gastrointestinal yolun bir kısmının anormal fonksiyon göstermesinden kaynaklanabilir.
Down Sendromlu çocuklar hem gastrointestinal yapısal anomalilere hem de fonsiyonel anormalliklere diğer bireylere kıyasla daha yatkındırlar. Bunlardan bazıları ciddidir ve yenidoğan döneminde kendilerini belli ederler. Diğerleri o kadar ciddi olmayabilir fakat sonuçta problemlere neden olurlar. Bazı durumlarda bu problemler yavaş ortaya çıkarlar ve ne ebeveynler ne de sağlık çalışanları tarafından belli bir sure farkedilemeyebilirler.
Gastrointestinal problemler çocuklarda sık hastalık sebebidir. Sık görülen şikayetler kusma, ishal veya kabızlık olabilir. Sık görülen hastalıklar ise gastroözafajeal reflü ve gastroenterit (mideyi ve ince bağırsakları tutan bir çeşit iltihaplı durum) olabilir.

Down Sendromlu çocuklar diğer çocukların etkilenebileceği her türlü sorunla aynı derecede karşılaşma riskine sahiptir ancak bazı aşağıda değineceğimiz bazı özel durumlar onları daha sıklıkla etkileyebilir.
Eğer Down Sendromlu bir çocuk gastrointestinal yol ile ilişkili bir sıkıntı yaşıyor ise, hem diğer çocuklarrı etkileyen hem de özellikle down Sendromlularda nispeten sık görülen durumların dikkate alındığı tıbbi bir değerlendirmeden geçmesi gerekir.

Burada Down Sendromlularda daha sık karşılaşılan bazı problemlere değinelecktir.
Gastrointestinal hastalıklarda semptomlar (Semptom: hasta şikayetleri)
Gastrointestinal sistemde ortaya çıkan problemler birçok farklı şekilde kendini gösterebilir.

Kusma
Tüm çocuklar zaman zaman kusabilirler. Bebeklerde kusulan bir beslenme sonrası sadece sindirilmemiş süt olabilir ve bu bazen sadece rüzgara maruz kalmakla dahi olabilir. Buna ‘posseting’ adı verilir ve herhangibir hastalık belirtisi değildir. Besleme tekniğine dikkat edilerek, bebeğin fazla miktarda hava yutması engellenerek ve besleme sonrası bebek yaklaşık yarım saat dik tutularak üstesinden gelinebilir.
Çocuklar da seyahat sırasında kusabilirler veya heyecanlandıklarında üzüldüklerinde veya nezle, su çiçeği, diğer virütik hastalıklar durumlarında. Bu gibi durumlarda kusma sıklıkla kısa sürelidir ve altta yatan problem giderildiğinde geçer. Eğer kusma şiddetli, sık (günde birkaç kezden daha fazla) veya uzun süren tarzda ise bir doktora başvurmalısınız. Durumun ciddiyetini artırıcı diğer belirtiler safralı kusma veya kanlı kusma (Bu kendini kusmuğa karışmış koyu kahverengi veya kahve telvesi şeklinde belli edebilir.) olarak sayılabilir.

İshal
Bu, sulu dışkının normalden daha sık aralıklarla çıktığı duruma denir. Ne derece sulu veya yumuşak ya da ne kadar sık olmasının anormal olduğunu söylemek her insan birbirinden farklı olduğundan zordur.
Bir çok bebek ve okul öncesi yaştaki çocuk (ve bazı erişkinler) hergün normal düzenlerinde defalarca sulu dışkı çıkarabilirler. Ne yeyip içtiğimize de bağlı olarak değişkenlikler de olabilir. Önemli olan çocuğun normal düzeninde birkaç günden fazla süren değişiklik olup olmadığıdır. Bazen dışkı özellikle bol, kötü kokulu olabilir veya yağlı bir görünümde olabilir veya rengi krem veya yeşile dönebilir. Bu besinlerin bazılarının bağırsaktan normal şekilde geri emilemediği durum olan malabsorbsiyonun belirtisi olabilir.

Kabızlık
Her insan zaman zaman kabız olur. Yine ne kadar sıklıkla dışkı çıkarmanın normal olduğunu söylemek, sağıklı bireylerde bireyden bireye çok değişkenlik gösterdiğinden, zordur. Bazı bireylerde bir günde defalarca olurken bazılarında haftada 1 ya da 2 kez olabilmektedir. Önemli olan normal düzende olan sapmalardır. Çok katı dışkı çıkarma ağrılı olabileceğinden ve anüste hafif bir kanamaya sebep olabileceğinden başlıbaşına sorun teşkil eder. Bazen kabızlık çocuk sıvı halinde birçok kereler dışkı çıkardığından tespit edilemeyebilir. Bu durum katı kuru dışkı rektumda takılı kaldığında ve yanlardan sıvı dışkı çıkmaya devam ettiğinde görülebilir. Buna taşan kabızlık denir.
Down Sendromunda kabızlık sık görülen bir problemdir. Ve birçok vakada altta yatan hiçbir hastalık yoktur. Düşük kas tonusu ile hareketsizliğe, diyet ve yetersiz sıvı alımına bağlı olabilir. Ekstra sıvı alımı, meyve, tahıl tüketimi problemi çözebilir ya da doktor tarafından reçete edilecek dışkı yumuşatıcı ilaçlara gereksinim olabilir. Eğer kabızlık ciddi derecede veya tüm bu önlemlere rağmen halen devam ediyorsa diğer sebepler akla gelmelidir.
Kabızlığa sebep olan ve Down Sendromlularda daha sık görülen durumlar şunlardır: Hipotiroidizm, Hirschprung hastalığı, Çölyak Hastalığı. Bunlar aşağıda anlatılacaktır.

Ağrı
Çocuklar karın ağrısından sıklıkla şikayet ederler. Birçok vakada bunun gastrointestinal yol ile bir ilgisi yoktur ve genel durum bozukluğunun genel bir belirtisidir ya da çocuk vücudunun başka bir yerindeki ağryı bu şekilde ifade etmesidir. Sadece endişenin bir belirtisi de olabilir. Çoğu karın ağrısı birkaç saat içinde veya birkaç kez çocuğu kucağınıza aldığınızda geçer.
Sıklıkla kabızlık nedeniyle olur ve dışarı çıkınca geçer. Eğer devam ederse, şiddetli ise ya da kusma gibi başka belirtilerle birliktelik gösteriyorsa doktora başvurmak gerekir.
Ağrı yemek borusu ile de ilişkili olabilir (mide yanması veya hazımsızlık) Bu gastro-özefageal reflüye bağlı olabilir (aşağıya bakınız).
Reflü özellikle ağrıları olduğunu tarif edemediklerinden bebeklerde görülür, bu nedenle özellikle beslenme sonrası huzursuz görünen bebeklerde şüphelenilmesi gerekir.

Kilo alımında güçlük
Bu birçok çocukluk çağı hastalığının belirtisi olabilir. Sıklıkla gastrointestinal problemlerle birliktelik gösterir. Diğer belirtiler çok şiddetli olmayabilir ancak eğer kilo alımında güçlük veya kilo kaybı ile birliktelik gösteriyorlarsa mutlaka ciddiye alınmalıdırlar.
Down Sendromlu çocuklar diğer çocuklara göre yavaş büyürler. Down Sendromlu çocuklar için özel büyüme eğrileri tabloları mevcuttur. Diğer tüm çocuklar gibi, kilo ve boyda ciddi farklılık
olabilir dolayısı ile kilo, kilo alma hızı ya da o çocuk için daha önceki ağırlığı ve boyu kadar önemli olmayabilir.

Yapısal problemler
Down Sendromu olan çocukların yaklaşık %10 ‘unda bu problemlerden birine rastlanır. Her probleme burada değinilmemiştir ancak bazı ana problemlerden bahsedilmiştir.
Üst gastrointestinal yolun anomalileri
Üst gastrointestinal yolda özellikle yemek borusunun normal olarak gelişmediği durumlar vardır.
Yemek borusu atrezisinde özefagus yani yemek borusu kör bir kese şeklinde sonlanır. Normal beslenme hiçbirşekilde mümkün değildir ve hemen ameliyat edilmesi gerekir. Bazı bebeklerde özefagus darlığı mevcuttur ve yemek borusu ile soluk borusu arasında anormal bir bağlantı vardır ki bu duruma trakeözefajeal fistül (TOF) adı verilir. Buna sahip bebekler ilk başta normal beslenirler ancak beslenme sırasında solunum güçlüğü yaşarlar. Teşhis özel direkt grafiler ile konulur ve tedavi ameliyatladır.

İnce bağırsak Tıkanıklığı
Bu ince bağırsakta tıkanıklık olup besinlerin mideden kalın bağırsağa geçemediği durumları kapsar. Down Sendromulu bebeklerin yaklaşık %10-15’ inde bu problem mevcuttur. Tıkanıklık bağırsağın bir kısmının oluşmadığı durumlarda (duodenal veya jejunal atrezi) tam olabilir ya da bağırsağın oluştuğu ancak normalden dar olduğu durumda (duodenal stenoz) kısmi olabilir.
Benzer problem anüler pankreasda da görülebilir. Pankreas normalde midenin aşağı kısmının ve ince bağırsağın ilk kısmının arkasında yer alır. Bu durumda pankreas duedonumu çepeçevre sarar ve tıkanıklığa sebep olur.

Günden güne bu hastalıklar gebelikte ultrason ile tespit edilebilir hale gelmiştir. Doğum öncesi tespit edilmemişlerse, doğum sonrası ilk bir saat ya da birkaç gün içinde kusma ya da dışkı çıkaramama şeklinde kendilerini gösterirler. Daha az ciddi olan tıkanıklık bu kadar şiddetli biçimde olmayabilir, ama yine de kusma ana belirtidir.
Teşhis genellikle direkt grafi ile konulur. Ameliyat doğum sonrası ilk bir iki gün içinde gerekecektir. Ameliyatta ince bağırsağın tıkalı kısmı çıkarılarak uçlar birbirine bağlanır. Bu büyük bir cerrahi işlemdir fakat ameliyat edilmez ise birçok bebek yaşamaz.

Anüsün anomalileri
Bazı bebekler anal açıklık gelişmeden dünyaya gelirler (imperfore anüs). Bu durum genel olarak pek sık görülmese de Down Sendromunda daha sıktır. Doğumda farkedelir ve hemen müdahele gerektirir. Düzeltici ameliyatın ne kadar büyük olacağı problemin derecesine bağlıdır. Daha az ciddi problemler anal açıklığın normalden daha dar olduğu durumlarda görülür (anal stenoz). Bu durum kabızlık yapar. Anestezi altında açıklık genişletilebilir ya da problem ciddi derecede ise ameliyat gerekir.

Hirschprung Hastalığı
Bu durum yine nispeten nadir olan ancak Down Sendromlularda daha sık karşılaşılan durumlardan biridir (Down Sendromlu çocukların %2’ si). Kalın bağırsağın aşağı kısmının bir anomalisidir. Kalın bağırsak duvarında normalde olması gereken sinir hücreleri gelişmemiştir. Bu kalın bağırsağın alt kısmının normal görevi olan dışkıyı anüse itmeyi yapamadığı anlamına gelmektedir. Bazen daha uzun bir bağırsak segmenti etkilenmiştir. Bu durum yenidoğan döneminde farkedilir çünkü bebek mekonyum denilen yaşamın 1. gününde çıkarılması gereken siyah yapışkan dışkıyı çıkaramaz veya ancak daha ileriki günlerde çıkarabilir. Her Hirschprung Hastalığı kendini yenidoğan döneminde belli etmez, kronik kabızlık, kilo alamama, kusma ve karında şişlik ile kendini ileri zamanlarda mutlaka gösterir. Bazen bağırsağın yanlızca kısa bir bölümü tutulmuştur (Kısa segment Hirschprung hastalığı) ve belirtiler daha az şiddetli olabilir. Bu çocuklarda teşhis gecikebilir. Diyet ya da laksatifler ile geçmeyen kabızlığı olan her çocukta bu akla gelmelidir.
Teşhis muayene, direkt grafi ve bağırsak biyopsisi ile konulur. Tedavi sıklıkla ameliyat ile tutulan bağırsak parçasının çıkarılması ile olur. Bazen kolostomi ile kalan bağırsak kısmının bir miktar dinlenmesi sağlanması gerekir. Kolostomi arta kalan bağırsak ucunun sonunun karın duvarına ağızlaştırıldığı ve dışkının bir torbaya çıkarıldığı duruma denir. Bağırsak iyice iyileşince sıklıkla aylar sonra bağırsak uçları birleştirilebilir.
Fonksiyonel Problemler
Beslenme Güçlüğü
Down Sendromlu bebekler beslenme problemlerini sık yaşarlar, özellikle premature doğdukları zaman. Asla emzirmenin sağlanamayacağına kanaat getirilmemelidir. Bu beslenme güçlüklerinin genelde sebebi düşük kas tonusu ve emme ve yutmanın koordine edilememesidir. Başka tıbbi problemlerden de kaynaklanabilir. Örneğin kalbinde problem olan bebekler kolayca yorulurlar, nefes darlığı yaşayıp yeterli miktarda beslenemeyebilirler. Bunların üstesinden gelinmesine yardımcı olacak birçok yöntem vardır. Emzirme sırasında farklı pozisyonlarda tutmak, bebeğin ağız hareketlerini uyarıcı bazı hileler ve biberonla beslenenlerde farklı başlıklar, biberonlar denemek bunlardan bazılarıdır.
Sağlık çalışanları ve hemşireler ile konuşma ve dil terapistleri bu konuda yardımcı olabilirler.
Bazen tüm bunlara rağmen bebek yeterli miktarda beslenemez ve bu durumda nazogastrik tüp yardımı ile beslenmeye ihtiyaç duyabilir. Bu, burundan geçirilip yemek borusu ve mideye kadar uzanan küçük elastik bir tüp ile sağlanır. Bu genellikle bebek yeterli beslenme yetisine erişene
kadar geçici bir sure için gereklidir. Küçük bir grup çocukta ise ihtiyaç daha uzun sürebilir veya gastrostomi (karın duvarının mide içerisine ağızlaştırıldığı durum) gerekebilir.
Gastro-özefajeal reflü
Bu durum, besinler mide ve daha ilerisine geçmişken yemek borusuna geri kaçtığı zaman olur ve neticesinde kusulabilir. Bu, birçok sağlıklı bireyde de zaman zaman olur. Özellikle bebeklerde sık görülür, bir dereceye kadar neredeyse hepsinde görülür, besinleri sıvı olduğundan daha kolay yukarı yemek borusuna doğru yönelir, dik pozisyonda daha az dururlar ve reflüyü engellemeye yarayan midenin üst kısmındaki kas henüz gelişmemiştir.
Bazı bebeklerde hiatus hernisi denilen midenin üst kısmının diafram üstüne göğüs boşluğuna doğru yer değiştirdiği bir durum da olabilir. Down Sendromlu bebeklerde reflü olma ihtimali daha fazladır bunun bir nedeni mide ve yemek borusunun besinleri ileri itmeye yarayan kasları daha az güçlüdür.
Semptomlar çok hafif ya da çok şiddetli olabilir. Bebeğin nasıl beslendiğinin dikkatlice gözlemlenmesi ya da bebeğe beslenme sırasında ve sonrasında doğru pozisyonun verilmesi yardımcı olabilir. Öte yandan kusma ciddi miktarlarda olabilir ve çocuk bu nedenle kilo alamıyor olabilir. Midenin asit içeriği yemek borusunun alt kısmını irite edebilir ve bu da rahatsızlık hatta yemek borusu duvarından kanamaya sebep olabilir. Sonuçta anemi olabilir. Bu tür vakalarda tıbbi tedaviye gereksinim duyulur.
Kullanabilecek birçok farklı ilaç vardır ve bunlar sıklıkla kombine edilir. Birçok farklı yollarla etki ederler şöyle ki yemek borusu duvarını örterek, mide içeriğinin geri kaçmasını engelleyerek, mide asidini nötralize ederek veya gastrointestinal motiliteyi artırarak. Çok nadir olarak bu önlemler işe yaramaz ve yemek borusu ile mide arasındaki bileşkeyi cerrahi olarak sıkılaştırmak (fundoplication) gerekir.
Malabsorpsiyon ve Çölyak Hastalığı
Malabsorbsiyon bağırsakların bazı besinlerin geri emilimini yapamadığı durumdur. Bu vücudun bazı besin maddelerinden mahrum kalmasına sebep olur ve dışkı içeriği ve özellikleri de değişir. Malabsorbsiyon yukarıda bahsedilen problemleri olan çocuklarda, özellikle büyük bağırsak cerrahisi geçirmiş çocuklarda görülebilir.
Bazı Down Sendromlu çocuklarda zaman zaman hiçbir bağırsak sorunları olmadığı halde bazı vitaminlerin ve minerallerin malabsorbsiyonu görülebilir. Öte yandan bu bilgiye ve sağlık problemlerine neden olacak kadar ciddi malabsorbsiyonun varlığına dair kanıtlar çelişkilidir.
Down Sendromlularda daha sık görülen bir malabsorbsiyon tip vardır, Çölyak Hastalığı. Çölyak Hastalığı’ nda vücut buğday ve diğer tahıllarda bulunan glutene adlı bir protein karşı alerji geliştirir. Gluten içeren besinler yemek çölyak hastalarında bağırsak duvarında hasara neden olur ve sonuç olarak bağırsak etkili bir biçimde çalışamaz ve besinler düzgün bir biçimde emilemez.
Belirtiler anormal dışkı (diyare, kötü kokulu yağlı dışkı tipiktir), karın şişliği, yorgunluk ve huzursuzluk ve gelişme geriliğidir. Anemi de meydana gelebilir. Çölyak Hastalığı’ ndan şüphelenildiğinde glutene karşı vücudun ürettiği antikorlara bakılır. Bunlar bazen çölyak hastalığı olmayan bireylerde de pozitif olabilir bu nedenle teşhis jejunal biyopsi ile teyit edilmelidir. Bu endoskopik olarak içerisinde bir kamera olan küçük bir tüpün ağızdan sokularak mideye ve ilerisine ilerletilmesi suretiyle yapılır ve jejenum duvarından mikroskop altında incelemek için ufak bir örnek alınır. Çocuklarda bu genellikle genel anestezi altında yapılır.
Çölyak Hastalığı glutensiz diyet ile tedavi edilir. Bu bir diyetisyen kontrolü altında olmalıdır.
Besin İntoleransı
Toplumda çocuklar ve erişkinlerde besin intoleransı gitgide artarak sıklıkta bildirilmektedir ve kusma, diyare gibi gastrointestinal belirtilere sebep olabilir. Alerjik cevaplar da ekzema gibi cilt problemlerine, solunum güçlüğüne ve öksürüğe sebep olabilir.
Down sendromlu çocuklar diğer çocuklarla aynı şekilde etkilenebilirler. İnek sütü protein alerjisi genelde bebeklerin %2 sini etkiler ve Down Sendromlu bebeklerde biraz daha sık olabilir. Diğer bebeklerde gerçek bir alerji yoktur ancak süt proteinini veya sütteki laktozu tolere edemezler. Sonuncusu gastroenterit sonrası geçici bir durum olabilir. İnek sütü proteinine karşı gerçek alerji daha uzun sureli olabilir fakat sonunda bütün bebekler bunu geçirip giderler. Teşhis süt içermeyen diyet ile belirtilerdeki değişiklik ile konulur. Bazı durumlarda kan testleri ve deri testlerine gereksinim duyulur.
Besin alerjisi ile ilgili endişeler her zaman bir sağlık çalışanına danışılmalı ve özellikle diyet uygularken uzman görüşü alınmalıdır.
Bu seride Down Sendromu’ nda sık görülen bazı gastrointestinal problemlere değinilmiştir.
Birçok çocuk bu problemlerin hiçbirine yakalanmaz. Bazıları sadece biri ile, küçük bir grup da birçoğu ile farklı zamanlar da karşılaşabilir. Daha once de belirtildiği gibi Down Sendromlu çocuklar normal çocukların başına gelecek her türlü sağlık sorunu ile aynı derecede karşılaşma riskine sahiptirler. Her tıbbi durumda olduğu gibi semptomlar sadece Down Sendromu ile ilişklendirilmemelidir.

metnin orjinli için:

http://www.downs-syndrome.org.uk/images/stories/DSA-documents/Publications/health/Medicalseries2013/4_Gastrointestinal_Problems_in_Children.pdf

Çeviri için Op. Dr. Senem Salar Gömceli ye çok teşekkür ederiz.